Diëtistische gegevens

Voedingsanamnese en voedingsgewoonten

De voedingsanamnese geeft de diëtist een beeld van de samenstelling van de voeding,  voedingsgewoonten en de factoren die van invloed kunnen zijn op de voeding. Om de nodige informatie te verkrijgen kan de diëtist gebruikmaken van diverse methoden, bijvoorbeeld de dietary-historymethode of het enige dagen laten bijhouden van een voedingsdagboek.

Aandachtspunten hierbij zijn de volgende voedingsstoffen: natrium, glycyrrhizinezuur, omega-3-vetzuren, kalium, magnesium, calcium, alcohol, cafeïne, bioflavonoïden, polyfenolen, Co-enzym Q10, vitamine D.

Tevens is het belangrijk om na te gaan of er sprake is van andere factoren die van invloed zijn op het ontstaan van hypertensie zoals de leefstijlfactoren, een te hoog gewicht, weinig beweging en roken.

Daarnaast vraagt de diëtist naar de andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten en neemt dit mee in het behandelplan.

Voedingsanalyse

Voor het analyseren van de voeding kunnen de uitkomsten van de, in de voedingsanamnese gerapporteerde voeding, worden berekend of geschat. Het ingeschatte of berekende huidige gebruik van natriumrijke voedingsmiddelen en het zoutgebruik bij de maaltijden is van belang voor het bepalen van het dieetvoorschrift. Ook de verhouding tussen de energiebehoefte en de energie-inname dient geëvalueerd te worden, zeker in het geval van een te hoog gewicht of ondergewicht. Verder is het van belang een inschatting te maken of men eet volgens de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad.

Voedingsmiddelen en voedingsstoffen

Bij de informatie over de samenstelling van de voeding is bijzondere aandacht nodig voor de volgende zaken.

Natrium

Uit meta-analyses blijkt dat de natriuminname een effect heeft op de systolische bloeddruk. Het effect is groter bij hypertensieve personen dan bij normotensieve personen. Bij mensen met hypertensie beïnvloedt de natriuminneming ook de diastolische bloeddruk (He & MacGregor 2013).

Er is verschil in zoutgevoeligheid tussen verschillende personen. Zoutgevoeligheid komt vaker voor bij hypertensieve personen en vaker bij ouderen dan bij jongere volwassenen. Oorzaak van de sterkere zoutgevoeligheid bij ouderen is de verminderde werking van het renine-angiotensinesysteem met de leeftijd (Cappucio & MacGregor 1991).

Ook is bij mensen met een te hoog gewicht de zoutgevoeligheid hoger. Dit effect is al te zien bij een BMI vanaf 27 kg/m². Bij meer dan 1 kg gewichtsverlies neemt de zoutgevoeligheid af. Ook al is de bloeddrukverlaging door minder zoutinname bescheiden, het sterfterisico wordt aanzienlijk beperkt (Navis 2009).

Naarmate de bloeddruk hoger is, neemt het effect van een natriumbeperking op de bloeddruk toe. Op basis van onderzoek naar het verband tussen bloeddruk en sterfte is geschat dat een daling van de systolische bloeddruk met 1 mmHg de sterfte als gevolg van coronaire hartziekten met 1,5 tot 3 procent kan verminderen (Gezondheidsraad 2000).

Glycyrrhizinezuur

De consumptie van drop en zoethout (bevattende) producten.

In Nederland eten ongeveer 80.000 mensen dagelijks 50 tot 100 gram drop (Hulshof & Kistemaker 1994).

Hypertensie veroorzaakt door een hoog drop- en/of zoethoutgebruik is een bekende vorm van secundaire hypertensie. De oorzaak is glycyrrhizine, dat een bestanddeel is van het zoethoutextract en drop zijn specifieke smaak geeft (Brouwers & Van der Meulen 2001).

Glycyrrhizine wordt in het maagdarmkanaal door hydrolyse omgezet in glycyrrhetinezuur, dat vervolgens in de bloedbaan wordt opgenomen. In de nieren remt dit zuur het enzym ll-beta-hydroxysteroiddehydrogenase type 2, dat verantwoordelijk is voor de omzetting van cortisol in cortison. Daardoor stijgt de concentratie van het vrije cortisol in de nieren. Cortisol heeft een stimulerend effect op de mineralocorticoide receptoren, hetgeen resulteert in natriumretentie en kaliumexcretie (Boganen et al. 2007).

Inname van meer dan 95 mg glycyrrhizinezuur per dag laat een stijging van de bloeddruk zien (Boganen et al. 2007). Diverse studies lieten echter geen effect op de bloeddruk zien bij een inname van glycyrrhetinezuur van minder dan 95 mg per dag. Bij mensen met risicofactoren als hypertensie en een vertraagde darmmotiliteit moet een lagere aanvaardbare dagelijkse inname gehanteerd worden om invloed op de bloeddruk uit te sluiten. Dit betekent voor glycyrrhetinezuur dat men niet meer dan 9,5 mg zou moeten gebruiken per dag (Boganen et al. 2007). Deze aanvaardbare dagelijkse inname komt overeen met eerder gepubliceerde waarden (Gelderen et al. 2000). Eén gram drop levert ongeveer 1 – 2 mg glycyrrhizinezuur. In zoethoutthee (droge vorm) is gemiddeld 2000 mg glycyrrhizine per 100 g verwerkt (Brouwers & Van der Meulen 2001). Eén theezakje zoethoutthee van 2 gram bevat 40 mg glycyrrhizine.

Verzadigd vet

Diverse studies hebben aangetoond dat de bewijslast voor het effect op verlaging van de bloeddruk van de verschillende vetten als volgt is:

• verzadigde vetzuren: beperkt bewijs;
• omega 3-vetzuren: overtuigend bewijs;
• omega 6-vetzuren: beperkt bewijs;
• enkelvoudig onverzadigde vetzuren: beperkt bewijs (Battegay et al. 2005).

Kalium, magnesium en calcium

Kalium

Kalium is nodig voor de zenuwimpulsgeleiding, de spiercontractie en voor het handhaven van een normale bloeddruk. Verder is kalium noodzakelijk voor het samentrekken van de spieren en voor de energiehuishouding in de spieren (vitamine-info.nl).

Magnesium

Een juiste magnesiumconcentratie in de cellen van de hartspier is essentieel voor het functioneren van het hart. In dierexperimenteel onderzoek is waargenomen dat bij een magnesiumtekort de prikkelbaarheid van hartspiercellen toeneemt, waardoor hartritmestoornissen zouden kunnen optreden. Een hoog aanbod van calcium werkt remmend op de absorptie van magnesium (Ohtsuka & Yamaguchi 2005).

Calcium

Calcium is betrokken bij veel fysiologische processen, zoals bij de bloedstolling, de overdracht van zenuwprikkels en de spiercontractie (Gezondheidsraad 2000).

De hoeveelheid kalium, magnesium en calcium in de voeding

Resultaten van zowel operationeel als interventieonderzoek wijzen op een bloeddrukverlagend effect van kalium, magnesium en calcium (Gezondheidsraad 2001, Cappuccio & MacGregor 1991). In de DASH-studie (Appel et al. 1997) werd de systolische bloeddruk met 5,5 mmHg en de diastolische bloeddruk met 3,0 mmHg verlaagd door een voeding te gebruiken conform de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden volgens de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad.

Alcohol

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat bij gebruik van dagelijks één glas alcoholhoudende drank de systolische bloeddruk bij mannen stijgt met 0,9 mmHg en de diastolische bloeddruk stijgt met 0,6 mmHg. Bij vrouwen is dit respectievelijk 2 mmHg en 1 mmHg bij twee glazen of meer.

Verder bleek de relatie tussen alcoholconsumptie en systolische bloeddruk sterker bij oudere mannen dan bij jonge mannen (Leer et al. 1995).

Cafeïne

De consumptie van cafeïnehoudende dranken zoals koffie, energy drinks, thee en cola; frequentie en soort.

Uit onderzoek blijkt dat na een cafeïneonthouding het drinken van twee koppen koffie de bloeddruk verhoogt met 10 – 20 procent. Dit geldt zowel voor personen met een normale als met een verhoogde bloeddruk. Bij oudere mensen is het effect meer uitgesproken. Deze bloeddrukstijging gaat samen met een verlaging van de hartfrequentie en een toename van het adrenalinegehalte. Deze effecten houden enkele uren aan en worden niet gezien na het drinken van cafeïnevrije koffie (Noordzij et al. 2005).

Tijdens chronisch cafeïnegebruik kunnen de effecten op bloeddruk en hartfrequentie verdwijnen en kan uiteindelijk volledige tolerantie ontstaan. De bloeddruk neemt dan zijn oorspronkelijke niveau aan en zal ook niet meer reageren op het gebruik van cafeïne.

Of bij een bepaald persoon in het dagelijks leven een tolerantie optreedt, hangt samen met het dagelijkse gebruik en met de individuele halfwaardetijd voor cafeïne (Thien et al. 1988).

In 2009 werden in een onderzoek koffie (circa 5 – 6 kopjes per dag, komt overeen met 455 mg cafeïne) en pure cafeïne in tabletvorm (circa 400 mg/dag) vergeleken in hun effect op de bloeddruk. Het bleek dat beide de bloeddruk doen stijgen, maar het effect van koffie minder groot is dan van cafeïne in tabletvorm (een stijging van 1,2 respectievelijk 4,2 mmHg). Het verschil is mogelijk te verklaren door het feit dat koffie ook andere stoffen bevat die van invloed kunnen zijn. Zo is koffie rijk aan kalium (100 mg kalium/kopje). Ook bevat het magnesium en andere bioactieve stoffen als polyfenolen en voedingsvezels (Geleijnse 2009).

Bioflavonoïden, polyfenolen

Door de anti-oxidatieve werking van flavonoïden (voorkomend in diverse producten) en polyfenolen  (voorkomend in groene thee en pure chocolade), hebben deze stoffen een beschermend effect op de bloedvaten en daardoor op de bloeddruk. Flavonoïden beschermen de endotheellaag in de bloedvaten en hebben een bloeddrukverlagend effect. Pure chocolade en (groene) thee bevatten polyfenolen.

Uit onderzoek blijkt dat drie koppen groene of vijf koppen zwarte thee per dag de bloeddruk verlagen en in cohortonderzoek blijkt dat consumptie van thee samenhangt met een lager risico op beroerte. Aannemelijk is verder dat de consumptie van zwarte en groene thee samenhangt met een lager risico op diabetes mellitus. Het advies van de Gezondheidsraad is om dagelijks drie koppen groene en/of zwarte thee te gebruiken (Gezondheidsraad 2015).

Co-enzym Q10

Een tekort aan co-enzym Q10 is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Ook geeft dit tekort een verhoogde kans op hypertensie. Uit een meta-analyse blijkt dat suppletie van co-enzym Q10 een verlaging van de bloeddruk geeft tot 17 mmHg systolisch en 10 mmHg diastolisch (Rosenfeldt & Haas 2007). Gebruik van statines kan de status van co-enzym Q10 negatief beïnvloeden (Caso et al. 2007). Bij gezonde mensen is de co-enzym Q10-plasmaspiegel circa 0,8 – 1,2 μg/ml; bij een co-enzym Q10-tekort is deze 0,5 – 0,6 μg/ml of lager.

Vitamine D

Er zijn aanwijzingen dat een tekort aan vitamine D een verhoogd risico geeft op een verhoogde bloeddruk (Judd et al. 2008). Dit hangt mogelijk samen met het feit dat een tekort aan vitamine D kan leiden tot een verminderde activiteit van een calcitriol-afhankelijk enzym dat voor het cellulaire calciummetabolisme belangrijk is. Uit onderzoek blijkt dat een te lage vitamine D-status op grote schaal voorkomt. In 2000 werden de voedingsnormen op basis van een serum calcidiol van 30 nmol/l gebaseerd. In 2012 gaat de Gezondheidsraad uit van serumwaarden van 50 nmol/l (Gezondheidsraad 2012).

Antropometrische gegevens

Wetenschappelijk wordt te hoog gewicht als een van de belangrijkste te beïnvloeden determinanten van hoge bloeddruk beschouwd. Om vast te stellen of en in welke mate overgewicht voorkomt, wordt de Body Mass Index (BMI) gebruikt, eventueel aangevuld met de middel-heupratio (MHR).

De BMI is algemeen aanvaard als een objectieve maat voor obesitas en overgewicht voor mensen van 16 jaar en ouder.

Ook het gewichtsverloop van de afgelopen periode geeft belangrijke informatie.

Tabel 1 Body Mass Index

Classificatie normaal/te hoog gewicht	BMI
Normaal gewicht	18,5 – 25 kg/m2
Overgewicht	25 – 30 kg/m2 (BMI < 27kg/m2 is aanvaardbaar)
Obesitas	> 30 kg/m2
Morbide adipositas	> 40 kg/m2

Een te hoog gewicht verhoogt de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten. Zowel een verhoogde BMI als een te grote buikomvang blijken, onafhankelijk van elkaar, samen te hangen met een hoger risico op overlijden (Pischon et al. 2008). Een meta-analyse geeft aan dat mensen met overgewicht, na het uitsluiten van het effect van bloeddruk en cholesterol, 17 procent meer kans hebben op coronaire hartziekten vergeleken met mensen met een normaal gewicht. Voor mensen met obesitas is dat zelfs een hogere kans van 49 procent (Bogers et al. 2007).

Men dient niet alleen te kijken naar de graad van te hoog gewicht, maar ook naar het type vetverdeling: voornamelijk rond de heupen of vooral in de buikholte. Aangezien vetophoping in de buikholte de gezondheid in sterke mate ongunstig beïnvloedt, moet ongeacht de graad van te hoog gewicht speciale aandacht worden besteed aan personen met voornamelijk vetophoping in de buikholte. De middel-heupratio (MHR) geeft een indruk van de hoeveelheid vet in de buikholte. De MHR moet bij vrouwen minder of gelijk aan 0,8 zijn, bij mannen minder of gelijk aan 0,9.

De middelomtrek alleen is ook een goede maat. Deze moet bij vrouwen < 88 cm zijn en bij mannen < 102 cm.

De middel-heupmeting

Bron: WHO, 1998

Voedingsgewoonten

De gebruikelijke voedingsgewoonten van de patiënt vormen de basis van het dieetadvies. Een dieetadvies dat rekening houdt met het gebruikelijke eetvoedingsgewoonten verhoogt namelijk de dieettrouw (compliance).

Er moet specifiek navraag worden gedaan of de patiënt een hartige of zoete smaakvoorkeur heeft. Ook smaakgewenning aan zout dient besproken te worden.

Eten in weekends en bij bijzondere gelegenheden

Navraag doen naar de eet- en drinkgewoonten bij bijzondere gelegenheden, zoals buitenshuis eten, is zinvol indien uit de sociale anamnese is gebleken dat de patiënt hier veel mee te maken heeft.

Het leefpatroon en de voedingsgewoonten kunnen in weekenden anders zijn dan door de week. Het gebruik van natriumrijke (en eventueel energierijke) voedingsmiddelen en alcohol kan hoger zijn in de weekends en bij bijzondere gelegenheden. Ook is het gebruik van groenten en fruit dan nogal eens minder.

De hartige hapjes op feestjes zijn veelal rijk aan natrium. Ook wordt in het weekend vaak ‘gemakkelijk’ gegeten: kant-en-klaarproducten en afhaalmaaltijden bevatten veel natrium.

Emotionele beleving van het eten

Op de volgende punten moet worden gelet:

• de waarde die de patiënt hecht aan het eten; moeilijke situaties navragen;
• de betekenis van een dieet voor de patiënt;
• angst voor minder smakelijke maaltijden; bereidingswijzen navragen;
• de plaats van voeding in de cultuur.

Deze vragen leveren informatie op voor de benodigde begeleiding bij veranderingen. Omdat de patiënt zich niet altijd bewust is van de betekenis van eten voor zichzelf, kan het voorkomen dat deze informatie niet naar voren komt in de anamnesefase van de behandeling, maar in een latere fase als het dieet wordt toegepast.

Externe factoren

Bij sociale of financiële belemmeringen kan extra aandacht worden besteed aan bijvoorbeeld:

• de houding van de (directe) omgeving tegenover het dieet;
• de invloed van financiën op de voedselkeuze;
• de houding van de huisgenoten tegenover het gebruik van minder zout en minder kant-en-klaarproducten;
• wordt de maaltijd door iemand anders bereid, dan is een uitnodiging voor het bijwonen van een consult op zijn plaats;
• maakt men gebruik van maaltijdvoorzieningen, zoals bijvoorbeeld ‘Tafeltje Dekje’.

Normen en waarden uit de directe omgeving zijn soms van grote invloed op het eetvoedingsgewoonten. Als er belangrijke belemmerende of bevorderende factoren van invloed op het voedingsgedrag zijn, dient de behandeling gericht te zijn op respectievelijk het opheffen of leren omgaan met belemmerende factoren (bijvoorbeeld weerbaar maken tegen de omgeving) en stimuleren van bevorderende factoren (bijvoorbeeld stimuleren om er met iemand over te praten).

Persoonlijke factoren

• de houding tegenover het dieet;
• de houding tegenover het gebruik van minder zout en minder kant-en-klaarproducten;
• stress;
• alcoholgebruik;
• roken.

Diversen

De verwachtingen van de patiënt en diëtist

Verwachtingen van de patiënt kunnen te hoog gespannen zijn, de patiënt kan te veel en/of te snel resultaat verwachten.

Ook terugval in oude eetvoedingsgewoonten dient besproken te worden.

Motivatie van de patiënt

De motivatie van de patiënt zal niet altijd groot zijn, omdat hij vaak geen klachten heeft van de hoge bloeddruk. De patiënt ziet dan de voordelen van het dieet niet goed. Ook het omgekeerde doet zich voor: een patiënt kan zichzelf uit angst voor een herseninfarct of beroerte een al te strenge natriumbeperking opleggen. Een gevolg hiervan kan zijn dat de patiënt het advies op lange termijn niet goed volhoudt.

Diëtistische diagnose

De diëtistische diagnose bevat informatie over de mate/ernst van hypertensie, de eventuele oorzaak/oorzaken hiervan en de soort/hoeveelheid medicatie. Hierbij worden de lichamelijke functies/stoornissen (bloeddruk, nierfunctie?, hypercholesterolemie, gewicht/mate van te hoog gewicht (overgewicht/obesitas), mate van te veel abdominaal vet (HMR, middelomtrek) beschreven in relatie met de gebruikelijke voeding (natrium, kalium, magnesium, calcium, vitamine D, alcohol, energie, (verzadigd) vet, visvetzuren, bioflavonoïden/polyfenolen, co-enzym Q10 en glycyrrhizine) en lichamelijke activiteiten.  Tevens worden de van invloed zijnde externe en persoonlijke factoren zoals negroïde ras, roken, (over)matig alcoholgebruik, leefstijlfactoren, voorkeur voor hartige voedingsmiddelen beschreven.